Эхогистеросальпингография (проверка проходимости маточных труб)

Дата: 10.02.2016

Гистеросальпингография

Рентгенологический метод исследования внутренних женских половых органов. Направлен на определение формы полости матки, характера просвета ее стенок и труб. Введенное контрастное вещество при проходимости труб дает возможность получить на рентгенограмме внутренний контур матки и труб.

Исследование проводится в разные дни менструального цикла (каждый врач назначает по своему, так что этот вопрос лучше выяснять лично у врача), натощак. Предварительно очищают кишечник с помощью клизм. Перед тем, как пройти процедуру ГСГ, необходимо пройти обследование на скрытые инфекции, так как эта процедура может обострить течение этих заболеваний. ГСГ проводится амбулаторно, без обезболивания (возможен легкий наркоз для большей комфортности пациентки). В рентгеновском кабинете шприцем медленно вводят в канал шейки матки контрастное вещество, которое постепенно заполняет полость матки, труб и таза. Прохождение этого вещества наблюдается через экран. Затем делается рентген, и на снимке вещество отражается черным цветом.

Во время проведения этой процедуры могут возникнуть незначительные неприятные ощущения. И в течение нескольких часов после процедуры возможно небольшое кровотечение. Возмите с собой гигиеническую прокладку и попросите кого-нибудь из близких вас сопроводить до дома. На всякий случай.

Необходимо учитывать, что при этом обследовании 20% отрицательных результатов могут оказаться ложными: контрастное вещество не поступает в трубы из-за спазма в области устьев труб, а не из-за их истинной непроходимости.

Так же важно помнить, что в цикле, в котором проводится обследование, нужно обязательно предохраняться (даже в случае длительного ненаступления беременности), потому что обследование может отрицательно сказаться на развитии беременности.

Кимопертубация

Кимопертубация — метод определения не только проходимости труб, но и их сократительной активности с помощью газа, который под давлением поступает в полость матки из специального аппарата. Если гистеросальпингография дает более достоверную информацию о проходимости труб, то с помощью кимопертубации можно лучше оценить их сократительную активность.

При кимопертубации контраст не вводится, используется лечебный раствор, который под давлением вводится в матку. Замеряется давление, необходимое для того, чтобы раствор пошел в трубы, на основании этого делается заключение о проходимости труб. По болезненности обе процедуры одинаковы. Но отсутствие контраста при КПТ — преимущество.

Лапароскопия

Более высокую диагностическую ценность (точность 97%) имеет оценка проходимости маточных труб с помощью лапароскопии. Это обследование позволяет выявить сопутствующую патологию (эндометриоз, миома матки, кисты яичников), а при непроходимости провести пластику труб или разделение спаек. При лапароскопии через 2-3 маленьких (1 см) разреза передней брюшной стенки в брюшную полость вводятся оптические трубки для просмотра органов и инструменты для проведения различных манипуляций: прижигания выявленных очагов эндометриоза (патологического разрастания слизистой оболочки матки как в самой матке — внутренний эндометриоз, так и в других внутренних органах — внешний эндометриоз), удаления обнаруженных узлов миомы. Проверка проходимости труб — это когда вам вводят в матку спец. раствор. Если жидкость прошла сквозь маточные трубы — значит все в порядке, если нет — то у вас непроходимость маточных труб.
В случае лечения непроходимости маточных труб, (делается это при помощи лапараскопической операции) имеет место очень большой процент неудач, да и в случае удачной операции велика вероятность внематочной беременности. Потому хорошие врачи рекомендуют сразу делать ЭКО, т.е. искусственное оплодотворение.
В структуре женского бесплодия трубный фактор (нарушение проходимости маточных труб) занимает немаловажное место и составляет от 30 до 40%.

Основными причинами, приводящими к нарушению проходимости маточных труб являются острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза, различные формы наружного генитального эндометриоза, хирургические операции на органах брюшной полости и малого таза.

К методам диагностики трубного фактора бесплодия относятся:

   1. ультразвуковая гистеросальпингография (син. соногистеросальпингография, эхоГСГ).
Нарушение проходимости маточных труб является причиной женского бесплодия. Непроходимость маточных труб может возникнуть по причине острых и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, различных форм наружного генитального эндометриоза, хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза.

Существуют три метода диагностики проходимости маточных труб:

    * ультразвуковая гистеросальпингография (соногистеросальпингография, эхоГСГ),
    * рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ),
    * диагностическая лапароскопия.

Ультразвуковая гистеросальпингография — ультразвуковая диагностическая методика, позволяющая оценивать состояние полости матки и проходимость маточных труб. Это эффективный и абсолютно безопасный метод определения проходимости маточных труб. Данный метод является менее болезненной и минимально инвазивной процедурой по сравнению с рентгеновской ГСГ.

УЗгистеросальпингография проводится в амбулаторных условиях, в первой фазе менструального цикла (после менструации). Под контролем УЗИ в полость матки вводится специальный препарат. Визуализация полости матки улучшается, что позволяет врачу в реальном времени более точно оценить особенности ее строения. Дальнейшее введение контраста приводит к его проникновению в маточные трубы, а затем и в брюшную полость, что косвенно указывает на их проходимость. В большинстве случаев с помощью ультразвука можно увидеть патологию внутри матки, что значительно расширяет возможности УЗгистеросальпингографии. Если трубы проходимы, то обнаруживается жидкость около яичников или кзади от матки.

Яичники при осмотре (в отличие от рентгенологического исследования) не подвергаются облучению. Это дает возможность выполнять обследование по мере клинической необходимости, например, до и после проведенного лечения.

Исследование выполняется быстро и безболезненно в амбулаторных условиях и не требует сложной предварительной подготовки.

Накануне проведения процедуры необходимо сдать гинекологический мазок на флору. В течение 2 — 3 дней после проведения процедуры могут сохраняться болевые ощущения в нижних отделах живота и кровянистые выделения из влагалища. Для данного метода определения проходимости маточных труб характерна высокая точность и безвредность, поэтому УЗгистеросальпингография может применяться на начальных этапах обследования женщины для исключения трубно-перитониального фактора бесплодия.

Противопоказания для проведения ультразвуковой гистеросальпингографии:

    * обострение воспалительных гинекологических и общих заболеваний,
    * маточные кровотечения,
    * изменение чистоты влагалища без проявлений воспалительного процесса.

   2. рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ).
   3. диагностическая лапароскопия.

Эхогистеросальпингография — ультразвуковая диагностическая методика, позволяющая оценивать состояние полости матки и проходимость маточных труб.

В настоящее время данный метод является первым этапом в диагностике трубного фактора бесплодия благодаря тому, что ультразвуковая гистеросальпингография обладает практически одинаковой информативностью по сравнению с рентгеновской ГСГ (от 80 до 91%), а также является менее болезненной и минимально инвазивной процедурой.

Эхогистеросальпингография проводится в амбулаторных условиях, в первой фазе менструального цикла (после менструации).

В полость матки вводится специальный катетер, по которому затем вливается контрастное вещество в объеме от 10 до 20 мл. (физиологический раствор, раствор глюкозы, фурацилина, эховист, левовист и т.д.). Введенный контраст улучшает визуализацию полости матки и позволяет более точно оценить особенности ее строения. Дальнейшее введение контраста приводит к его проникновению в маточные трубы, а затем и в брюшную полость, что косвенно указывает на их проходимость. При непроходимости маточных труб введенная жидкость не поступает в брюшную полость, или скапливается в трубе.

Для предотвращения распространения патогенной флоры из влагалища в полость матки и трубы, накануне проведения процедуры необходимо сдать гинекологический мазок на флору.

В течение 2 — 3 дней после проведения процедуры могут сохраняться болевые ощущения в нижних отделах живота и кровянистые выделения из влагалища. Предохраняться от беременности в данном цикле необходимости нет. Заключение хирурга после проведения реконструктивной операции на маточных трубах и разъединению спаек в малом тазу, что трубы стали проходимы, буквально означает следующее.
1. Маточная труба выполняет свою транспортную функцию не только за счет проходимости. После восстановления ее проходимости оперативным путем она действительно формально проходима (почему формально? т.к. проходима она для контрастного вещества (жидкости), которую вводят для проверки ее проходимости после реканализации. Пациент же почему-то свято верит, что восстановление проходимости означает проходимость для яйцеклетки.
2. Во вторых сразу же после окончания оперативного вмешательства могут вновь образоваться (а часто бывает именно так) новые спайки. И чем длиннее описание «борьбы» со спайками в протоколе хирургического вмешательство, тем более вероятно, что спайки образуются вновь. Кроме того, не забывайте, что для проверки проходимости маточной трубы контрастное вещество вводят при помощи шприца под давлением, а яйцеклетка должна пройти этот путь без него, но под влиянием других транспортных факторов.
3. Теперь о транспортных факторах, также оказывающих влияние на прохождение яйцеклетки по маточной трубе. Внутрення стенка маточной трубы покрыта специальной тканью (ворсинчатым эпителием), которая с помощью микроворсинок «подгоняет» яйцеклетку к матке. Перенесенный воспалительный процесс (сальпингит, сальпингоофорит, аднесит), разрушает ворсинчатый эпителий и тем самым теряется эта составляющая транспортной функции. Появляются внутритубарные спайки, которые опять же при формальной проходимости являются препядствием для прохождения яйцеклетки. Вероятность наступления внематочной беременности после такого вмешательства возрастает.
4. Перенесенный воспалительный процесс нарушает и нервно-мышечный аппарат маточной трубы, тем самым ее сократительная активность (в норме мышечные сокращения позволяют яйцеклетке двигаться по проходимой маточной трубе в нужную сторону) может отсутствовать либо может быть дискоординированным.  

Значение гидросальпинкса для проведения ЭКО

К основным факторам женского бесплодия относятся болезни маточных труб, более того, изначально ЭКО разрабатывалось именно для лечения женщин с трубным бесплодием. В большинстве случаев и сейчас основным показанием для ЭКО остается трубное бесплодие.

Основными проявлениями заболеваний маточных труб являются нарушения проходимости труб, спайки вокруг маточных труб (перитубарные), гидросальпинкс (накопление жидкости в закупоренной маточной трубе). Все это может быть вызвано перенесенными воспалительными заболеваниями органов малого таза, имеющимися в прошлом внематочными беременностями, наружным генитальным эндометриозом, если пациентке проведена хирургическая стерилизация, были операции, особенно лапаротомии (классические полостные), перитонит.

Классически диагноз гидросальпинкс ставится с помощью рентгенологической гистеросальпингографии, то есть исследования состояния полости матки, проходимости маточных труб с помощью рентгеноконтрастного раствора, вводимого в полость матки.в некоторых случаях, особенно при наличии некоторого количества жидкости в трубах, гидросальпинкс может быть диагностирован и при УЗИ с использованием вагинального датчика. Более точным методом признана гидросонография, то есть ультразвуковая диагностика проходимости труб при заполнении их стерильной жидкостью, при этом пораженная труба легко раздувается этой жидкостью и четко визуализируется.«Золотым стандартом» в настоящее время признана проверка проходимости труб во время лапароскопии. Для этого во время операции через маточные трубы пропускают ярко-синюю жидкость и по характеру ее вытекания из маточных труб судят об их проходимости.

Для оценки эффективности и целесообразности хирургического лечения гидросальпинкса в результате крупных исследований было выделено несколько важных факторов.

Прогностические факторы были следующие:

    * выраженность спаечного процесса (от единичных до выраженных спаек)
    * плотность спаек (от пленчатых до грубых тяжистых)
    * диаметр гидросальпинкса (до или больше 25 мм, по данным некоторых исследований — 15 мм)
    * состояние слизистой, выстилающей маточную трубу (сохранена или нет складчатость слизистой)
    * толщина стенки маточной трубы (нормальная или утолщена)

Степень поражения маточных труб оценивают по выраженности перечисленных одного или нескольких критериев.

При легкой степени изменений маточных труб проводимое хирургическое восстановление их состояния может привести к маточной беременности после половой жизни, по некоторым данным, в 60 — 77% случаев с низкой вероятностью внематочной беременности (2 — 5%). При выраженных изменениях структуры труб, гидросальпинксе, определяемомпри ультразвуковом исследовании, изменении фимбриального отдела труб, выраженном спаечном процессе, несмотря на проведенное хирургическое лечение, вероятность маточнойбеременности не превышает 3 — 5% с вероятностью трубной беременности 12 — 16%.

Гидросальпинкс и ЭКО

Несмотря на то, что ЭКО появилось как средство борьбы с трубным бесплодием, именно тяжелые изменения маточных труб и, особенно, гидросальпинкс, резко снижают эффективность проводимого лечения. Еще в 1993 г было опубликовано исследование SimsJA, в котором этот известный исследователь сообщил о значительном изменении эффективности ЭКО: вероятность клинической беременности снижалась почти в 2 раза ( 18% при гидросальпинкса и 26% у пациенток без гидросальпинкса), а вероятность невынашивания резко повышалась (42% пациенток с гидросальпинксом и 23% без этого заболевания). Вывод этого исследования — необходимость удаления гидросальпинкса перед ЭКО.

Аналогичные результаты — снижение частоты имплантации, резкого повышения самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках — были получены и у других клиницистов (StrandellA, 1994, AndersenA, 1994, VandrommeJ, 1995). Известно, что «немой» гидросальпинкс, то есть не определяемый на УЗИ до начала стимуляции в программе ЭКО или другой методики лечения бесплодия, может значительно увеличиться во время стимуляции, так как на фоне высокой гормональной насыщенности резко повышается продукция жидкости слизистой тканью трубы.

Более того, было доказано, что гидросальпинкс негативно влияет на вероятность беременность даже и в естественном цикле и при проведении криопротоколов. Все эти авторы рекомендовали проводить хирургическое лечение этого состояния перед проведением ЭКО — удаление пораженных маточных труб лапароскопическим путем.

Выявлено несколько механизмов негативного влияния гидросальпинкса на эффективность ЭКО:

    * Доказано, что жидкость, накапливающаяся в полости измененной маточной трубы, эмбриотоксична, так как она содержит микроорганизмы, погибшие клетки слизистой маточной трубы, лимфоциты и другие токсические агенты. Вытекая из полости трубы в полость матки, эта жидкость угнетает дальнейшее развитие эмбриона. Известно, что при погружении эмбрионов морских свинок и мышей в жидкость гидросальпинкса (даже в разведении 1\10) в лабораторных условиях, прекращается дробление и появляется фрагментация в клетках эмбрионов (SchenkLM, 1996, MukherjeeT 1996, BeylerSA 1996).
    * Помимо перечисленных выше элементов, жидкость из маточной трубы содержит и цитокины, простагландины, лейкотриены, нарушающие нормальное функционирование эндометрия, его способность к имплантации (StrandellA, 1994, AndersenA, 1994).
    * В работе крупного специалиста AboulgharM (1990) было показано, что при выраженном гидросальпинксе отмечается более скудный ответ яичников на стимуляцию, а трансвагинальная аспирация перед ЭКО приводила к улучшению ответа яичников. Вероятно, ухудшение ответа на фоне расширенных маточныхтруб было вследствие механического влияния гидросальпинкса на кровоснабжение яичников. Однако нецелесообразность подобной аспирации жидкости была доказана в другой работе (Russel, 1991), так как на фоне стимуляции эта жидкость очень накапливается снова не менее, чемв прежнем объеме.
    * DevotoL еще в 1984 г доказал, что в трубе, пораженной гидросальпинксом, нарушается или пропадает необходимая для нормальной функции трубы складчатость слизистой трубы. Кроме этого, резко снижается число рецепторов к основным гормонам — эстрадиолу и прогестерону. Все это приводит к неблагоприятной «внутриматочной среде».
    * К гидросальпинксу часто приводит перенесенный инфекционный процесс, вызванный хламидией. Даже без острого хламидийного процесса, то есть при отсутствии хламидий в мазке из канала шейки матки, если хламидиоз был раньше (повышен уровень антител класса G к хламидиям), снижается вероятность наступления беременности и повышается опасность самопроизвольного прерывания беременности. Вероятно, это происходит за счет изменения местного иммунного ответа, ведущего к воспалительной реакции, нарушающей имплантацию и ведущей к иммунной реакции отторжения после переноса эмбрионов (ShararaFI, 1996).

Удаление маточных труб с гидросальпинксами перед ЭКО приводит к резкому повышению частоты беременности — с 10% в среднем с гидросальпинксом до 30 — 35% после удаления больных труб. Причем прогноз значительно улучшается именно в случае удаления труб, а не проводимых попыток восстановить проходимость (тубостомия, фимбриопластика) пораженных труб, чтобы секретирующаяся жидкость изливалась в полость малого таза. Ранее неоднократно высказывались опасения, что удаление труб, пусть даже и измененных, может привести к нарушению кровоснабжению и нервной регуляциияичников. Проведенные исследования по удалению гидросальпинксов до ЭКО не выявили никакой разницы в состоянии яичников, а также в ответе яичников, качестве получаемых яйцеклеток, коэффициенте оплодотворения и качестве получаемых эмбрионов между группами женщин, в одной из которых удаляли гидросальпинксы, а в другой изначально трубы были нормальными (KassabjiM, 1994, SheltonKE, 1996).

Таким образом, негативное влияние гидросальпинкса на проводимое лечение бесплодия несомненно. Показано большое число механизмов действия гидросальпинкса на процессы развития эмбриона и имплантации. Все это, а также значительное улучшение исходов лечения бесплодия после удаления измененных маточных труб, свидетельствует о необходимости удаления маточных труб с гидросальпинксом перед проведением программы программ ВРТ.

Процедура гистеросальпингографии является важным этапом в обследовании женщины с диагнозом бесплодие. Давайте для начала выясним, что же такое гистеросальпингография. Несмотря на свое сложное название, проведение этой процедуры далеко не редкость, информативность её составляет не менее 80 %. ГСГ (гистеросальпингография) — это исследование проходимости полости матки и маточных труб. Процедура эта проводится либо с применением рентгеновского исследования, либо с использованием ультразвукового исследования (и тогда называется эхо-гистеросальпингография). В чем же заключается это исследование? Все просто: в результате этой процедуры через цервикальный канал матка и маточные трубы женщины заполняются с помощью специального катетера контрастным раствором. Если маточные трубы оказываются проходимыми, то контрастное вещество не задерживается в них и попадает в брюшную полость — это и свидетельствует о проходимости маточных труб. Так же с помощью этой процедуры можно диагностировать и другие нарушения матки: подслизистую миому матки, полипы эндометрия, спайки в полости матки, пороки развития матки (внутриматочную перегородку или двурогую матку). Всё это очень важная информация для лечащего врача, которая, несомненно, повлияет на ход дальнейшего Вашего обследования.

Следует отметить, что метод ГСГ требует предварительного обследования женщины на предмет отсутствия скрытых инфекций. Дело в том, что если инфекция все-таки присутствует, то в любой момент воспалительный процесс может ускориться и тогда неожиданных последствий не миновать. Стоит обратить внимание на состояние кишечника перед исследованием и сделать очистительную клизму. Исследование проходимости маточных труб обычно проводят в первую фазу менструального цикла, сразу после прекращения менструального кровотечения. По времени ГСГ занимает 15-30 минут, процедура эта является амбулаторной и, как правило, обезболивания не требует. В момент проведения исследования и через 2-3 часа после процедуры женщина может испытывать дискомфорт и ощущать небольшие тянущие боли внизу живота, которые проходят после приема спазмолитиков. В течение 1-2 дней после исследования могут отмечаться небольшие выделения из половых путей. Еще одна весьма важная особенность процедуры ГСГ: в течение менструального цикла, во время которого планируется сделать исследование женщина обязательно должна предохраняться от беременности. Известны случаи, когда долгожданная беременность спонтанно наступала именно в том цикле, в котором проводилось исследование и, если в процессе этой процедуры использовался рентген, беременность приходилось прерывать. Планировать беременность после проведения ГСГ можно уже в следующем менструальном цикле.

Как правило, при любом медицинском вмешательстве никто из нас не застрахован от осложнений. Однако в случае с гистеросальпингографией этих неожиданных последствий можно избежать при правильной подготовке к процедуре. Осложнениями при проведении ГСГ могут быть аллергическая реакция на введение контрастного вещества (только при рентгеновском исследовании), воспалительный процесс половых органов (при недостаточном обследовании пациентки на инфекции).

Напоследок отметим, что без исследования проходимости маточных труб дальнейшее планирование лечения бесплодия невозможно. И не надо отчаиваться, если результат исследования отрицательный и маточные трубы не проходимы. Помните, что во всем мире уже родились тысячи здоровых детишек благодаря процедуре ЭКО. Но это уже совсем другая история…