Азооспермия и ЭКО. Методы ТЕЗЕ, ПЕЗА и МЕЗА

Дата: 11.01.2016

Если в сперме сперматозоиды полностью отсутствуют, существует возможность получения сперматозоидов непосредственно из яичек (TESE = testicular spermienextraction) или придатков яичек (MESA = Microsurgical epididymal spermaspiration) .Решение о проведении пункции яичка, и процедуры ИКСИ может быть принято только после подробной консультации с врачом — генетиком и после получения результатов специального обследования — СМ-ИКСИ
С тех пор, как в 1992 году была проведена первая процедура ИКСИ, появилась принципиально новая возможность развития методов ВРТ. Отныне стало возможно добиваться зачатия при наличии даже единичных сперматозоидов. В том числе, и у мужчин с азооспермией.
Азооспермия бывает СЕКРЕТОРНАЯ, когда сперматозоиды не вырабатываются в семенных канальцах, и ЭКСКРЕТОРНАЯ, когда сперматогенез сохранен, но сперматозоиды не поступают в уретру из-за нарушения проводимости семявыводящих путей.
По статистике, азооспермия имеет секреторный характер примерно в 2\3 случаев, а экскреторный – в 1\3.
Если нет постоянно действующих патогенных факторов, то на фоне экскреторной азооспермии сперматогенез может сохраняться годами. Однако, проведение микрохирургических операций по восстановлению проходимости семявыводящих путей редко приводит к наступлению беременности естественным путем. Чаще показатели спермы оказываются недостаточными для этого, или даже для проведения обычного ЭКО.
Поэтому достаточно быстро врачи пришли к решению использоваться для проведения ЭКО+ИКСИ сперматозоидов, взятых непосредственно из яичка или из его придатка. При этом оказалось, что даже в случае секреторного бесплодия порой удается получить определенное количество сперматозоидов из отдельных канальцев, которые оказались не столь сильно поражены, как остальная тестикулярная ткань.
Различают два вида операции:
Извлечение сперматозоидов из яичка (Testicular sperm extraction — TESE). Проводят при отсутствии сперматозоидов в сперме. В день пункции фолликулов проводят прокол мошонки и яичка под общим наркозом. Полученную ткань переносят в питательный раствор и раздавливают, чтобы освободить зрелые и незрелые сперматозоиды (сперматиды). Затем с использованием полученных спермиев проводят процедуру ИКСИ.
Микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса (Microsurgical epididymal sperm aspiration — MESA). Проводят, когда созревание сперматозоидов происходит, но семявыносящие протоки непроходимы. При этом делают пункцию придатка яичка в день пункции фолликулов. Проникают в дальний участок придатка, вскрывают его и отсасывают содержимое. В дальнейшем также проводят ИКСИ.
Кроме того, существует и метод ПТЗА (PТSA) – перкутанная аспирация спермы из придатка или яичка. Эта операция менее распространена, поскольку в ее процессе проводят не прокол, а разрез кожи мошонки и яичка для более активного забора тканей.
Сама пункция занимает 2-3 минуты, но обязательно проводится под наркозом в связи с болезненностью. После пункции у некоторых пациентов бывают гематомы (кровоизлияния) в мошонку или в яичко. Они проходят самостоятельно и не отражаются на потенции и других функциях.
Все без исключения такни, полученные при ТЕЗЕ или МЕЗА, замораживают, чтобы была возможность избежать повторных вмешательств при дальнейшем лечении семейного бесплодия.
Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-андрологом после дополнительного обследования.
Сперматозоиды для инъекции в яйцеклетку при азооспермии могут быть получены при помощи открытой биопсии яичка с последующей экстракцией сперматозоидов (ТЕЗЕ) или аспирации содержимого придатка яичка (МЕЗА), а также при помощи чрескожных аспирационных оперативных вмешательств на придатке яичка (ПЕЗА) или яичке (ТЕЗА).
И ТЕЗА, и МЕЗА по сути являются вариантами метода ИКСИ. Вся разница заключается в «источнике» сперматозоидов: в ТЕЗА сперматозоиды, необходимые для инъекции в яйцеклетку, извлекают при пункции яичка, а в МЕЗА — при пункции придатка яичка.
Все три программы предполагается проводить под строгим генетическим контролем, поскольку, как показывает практика ведущих зарубежных центров по лечению бесплодия, вероятность генетических поломок сперматозоидов крайне высока.
Это прекрасно иллюстрируют два случая, описанных в специальной литературе.
Супружеской паре в связи с олигоастенотератозооспермией мужа был рекомендован метод ИКСИ. Анализ спермы выявил несколько снижен-ную концентрацию сперматозоидов. Только 20% клеток были подвижны и абсолютно все сперматозоиды имели увеличенную головку в сочетании с большим количеством других дефектов. После ИКСИ (т. е. введения в яйцеклетку) сперматозоиды сохраняли способность к оплодотворению. Но последующий цитогенетический анализ выявил появление de novo хромосомных аномалий практически во всех сперматозоидах: удвоенный (т. е. диплоидный) набор хромосом встречался у 40% сперматозоидов, утроенный (т. е. триплоидный) — вдвое реже, а количество сперматозоидов с гипергаплоидным набором хромосом в сочетании с отсутствием половой хромосомы достигало 22%. Естественно, врачи не рекомендовали супругам проводить повторный цикл ИКСИ.
Обычно у мужчин с олигозооспермией неясного генеза в У-хромосоме в области «фактора азооспермии» наблюдаются микроделеции — «выпадения» небольших участков хромосом. Риск передачи этих дефектов по наследству крайне высок. При такой форме бесплодия ИКСИ нужно назначать с большой осторожностью. При этом процедуре ИКСИ обязательно должен предшествовать скрининг ДНК или генетическая консультация.
Операцию обычно выполняют в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины. Однако известно, что сперматозоиды, полученные из придатка яичка, сохраняют способность к оплодотворению в течение 12-24 часов, а тестикулярные сперматозоиды в течение 48-72 часов, что позволяет в некоторых случаях варьировать время проведения обеих процедур. Также возможно использование криоконсервированной ткани и аспирата яичка и/или эпидидимиса по письменному заявлению пациентов – в этом случае процедуру забора сперматозоидов проводят заранее, независимо от пункции фолликулов яичника жены.
Под местным обезболиванием, через мошонку делают прокол яичка и берут в шприц его содержимое. Если под микроскопом видны сперматозоиды, то решается вопрос о дальнейшем лечении, возможности оплодотворения женщины этими сперматозоидами, виде оплодотворения (ЭКО, чаще ИКСИ). Если же нет ни сперматозоидов, ни признаков того, что они могли бы созревать, то приходится признать, что у данного мужчины абсолютное бесплодие.Проводится, по желанию мужчины, под общей или местной анестезией. Нахождение в стационаре 1 — 2 дня. Ограничение физической нагрузки после операции до 15 дней. В эти же сроки необходимо исключить сексуальные контакты.
Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются:
обструктивная азооспермия;
первичная тестикулярная недостаточность.
Противопоказанием для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.
Объем обследования перед проведением хирургического вмешательства для получения сперматозоидов включает:
определение группы крови и резус-фактора;
клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца).
Осложнения при хирургическом получении сперматозоидов:
гематомы мошонки или интратестикулярные гематомы;
инфицирование операционной раны.
по материалам http://www.cbio.ru/modules/news/print.php?storyid=2841 , http://www.provisor.com.ua/archive/2001/N16/art_08.htm , http://www.mama.su/

Микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса (Microsurgical epididymal sperm aspiration — MESA)

MESA — это аспирация спермы из эпидидимиса.

Какие показания?

Врожденное отсутствие vas deferens

Ретроградная эякуляция

Проблемы с получением эякулята для ЭКО (травма позвоночника и т.д.)

Сексуальные нарушения

Как это делается?

Микрохирургическую аспирацию спермы из эпидидимиса проводят в день пункции фолликулов.

Проксимальный участок эпидидимиса открывают и его содержимое аспирируют в тонкий пластиковый катетер.

Дальнейшая процедура не отличается от процедуры обработки эякулята для ICSI.

Оплодотворяют яйцеклетки используя метод ICSI.

Экстракция сперматозоидов из яичка (Testicular sperm extraction — TESE)

TESE — это извлечение сперматозоидов из тестикулярной ткани.

Какие показания?

Те же, что и для MESA.

Рубцевание ткани эпидидимиса.

Патология сперматогенеза.

Некрозооспермия.

Как это делается?

Экстракцию сперматозоидов из тестикулярной ткани производят в день пункции фолликулов.

После биопсии яичка кусочек ткани переносится в питательную среду.

Под микроскопом кусочек ткани раздавливают, чтобы получить сперматозоиды и сперматиды.

Дальнейшая процедура не отличается от процедуры обработки эякулята для ICSI.

Оплодотворяют яйцеклетки используя метод ICSI.

http://icsi.com.ua/news/?p=5

ПЕЗА- чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка .Нехирургический метод.

Для получения подвижных сперматозоидов у мужчин с обструктивной азооспермией в последние годы используется упрощенная процедура перкутанной аспирации сперматозоидов (ПЕЗА) при помощи тонкой иглы. Однако поскольку данная процедура проводится «вслепую» (без вскрытия мошонки), некоторые исследователи опасаются, что это может привести к повреждению протоков эпидидимуса и невозможности получения сперматозоидов при повторных попытках на том же яичке. У 27 пациентов с обструктивной азооспермией были проведены 3 попытки ПЕЗА. Достаточное количество подвижных сперматозоидов было получено после 1, 2 и 3-й попыток в 91, 89 и 86% случаев соответственно. Частота оплодотворения после ИКСИ составила 62, 67 и 47% соответственно. У 2 мужчин была проведена 4-я попытка ПЕЗА. В обоих случаях было получено достаточное число подвижных сперматозоидов и частота оплодотворения при ИКСИ составила 62%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что процедура ПЕЗА может проводиться до 3–4 раз на одном яичке без существенного снижения шансов получения достаточного числа подвижных сперматозоидов с целью дальнейшего использования в процедуре ИКСИ.

http://www.rusmedserv.com/problreprod/1 … e_142.html
Клинический опыт применения метода TESA/MESA в лечении бесплодия у пациентов с азооспермией.
Ковалев Н. М., Согрин Э. Н., Струихина О. В.
ЗАО Медицинский центр «Малыш», г. Тюмень.
Описаны клинические результаты ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) с использованием сперматозоидов, полученных в результате TESE, MESE у пациентов с азооспермией, проходивших лечение в медицинском центре «Малыш».
PESA – перкутанная аспирация сперматозоидов из придатка яичка.
TESA – перкутанная аспирация сперматозоидов из ткани яичка.
MESE – получение сперматозоидов при проведении открытой биопсии придатка яичка с последующей их экстракцией.
TESE – получение сперматозоидов при проведении открытой биопсии яичка с последующей их экстракцией.
В структуре бесплодного брака мужской фактор составляет 40% (1). Азооспермия встречается в 10–15% случаев (1). Различают обструктивную и необструктивную форму азооспермии. Обструктивная азооспермия характеризуется отсутствием или непроходимостью семявыносящих протоков и обусловлена их врожденной аплазией, либо гипоплазией, наличием воспалительных процессов придатка яичка, травм, вазэктомии, операций по поводу паховой грыжи, вазотомии в целях контрацепции в анамнезе. При необструктивной азооспермии наблюдается недостаточность сперматогенеза, вызванная полной или неполной остановкой созревания, угнетением сперматогенеза, аплазией сперматогенного эпителия. В 50% случаев необструктивной азооспермии причины идиопатические.
Частота обструктивной азооспермии составляет 40%, необструктивной азооспермии 60% (1).
Для лечения азооспермии в настоящее время стало возможным использование сперматозоидов, полученных путем биопсии придатка яичка (MESA), а также из непосредственно из яичка (TESA, TESE).
Первое сообщение о наступлении беременности в результате проведения ЭКО сперматозоидами из придатка яичка (MESA) было опубликовано Temple-Smith P. в 1985 году (2,3). Только спустя 8 лет в 1993 году наступила первая беременность в результате проведения ИКСИ сперматозоидами, полученными из ткани яичка (TESE) (2).
В настоящее время применяется техника открытой биопсии эпидидимиса, либо яичка с последующей экстракцией сперматозоидов из биоптата, соответственно MESE, TESE. Данные методы позволяют получить большое количество сперматозоидов, которые можно использовать не только для проведения ИКСИ в данном цикле, но и провести их криоконсервацию для использования в последующих попытках. Применение открытой биопсии яичка при необструктивной азооспермии более актуально, поскольку позволяет оценить и выбрать участки с сохраненным сперматогенезом, получить достаточное количество сперматозоидов для оплодотворения.
Менее травматичным является применение аспирационной биопсии, перкутанного получения биоптата с помощью биопсийного пистолета, либо биопсийной иглой. Более распространен метод перкутанного получения эпидидимальных сперматозоидов – PESA. При проведении перкутанной биопсии яичка (TESA) меньше шансов получить достаточное количество сперматозоидов.
Материалы и методы
Методы MESE, TESE применяются в медицинском центре «Малыш» с 2004 года. У 8% обследуемых пациентов в год диагностируется азооспермия.
Всем пациентам было проведено общее андрологическое обследование, анализ спермы двукратно, исследование гормонального статуса – ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон; цитогенетический анализ, гистологическое исследование.
В случае проведения MESE под общей анестезией путем открытой биопсии яичка получали кусочки ткани придатка яичка диаметром 5-10 мм. Часть полученного биоптата отправлялась на гистологическое исследование. Оставшаяся ткань измельчалась механическим путем. При обнаружении сперматозоидов гомогенат с добавлением культуральной среды Sperm preparaition medium (Medicult, Дания) центрифугировался при 900g 10 минут. Осадок ресуспензировался в 100 мкл среды, исследовался на наличие сперматозоидов, помещался по 10 мкл в микрокапли среды Sperm preparaition medium (Medicult, Дания) под парафиновое масло. Оставшаяся часть осадка криоконсервировалась. Через 2 часа культивирования сперматозоидов в микрокаплях среды в инкубаторе при температуре 370С, 5% СО2 оценивалось количество живых, подвижных сперматозоидов с правильной морфологией, которыми проводилось ИКСИ. При проведении TESE под общей анестезией путем полифокальной открытой биопсии под визуальным контролем получали кусочки ткани яичка диаметром 3-4 мм. Часть полученного биоптата отправлялась на гистологическое исследование. Оставшаяся часть подвергалась механической обработке. При обнаружении сперматозоидов в гомогенате ткани яичка проводились вышеописанные этапы экстракции, активации сперматозоидов, ИКСИ. В случае отсутствия сперматозоидов в исследованном биоптате, весь его объем криоконсервировался и хранился до получения результатов гистологического исследования. Парам предлагалось проведение ЭКО со спермой донора.
Полученные результаты
В течение двух лет лечение методами MESE/ИКСИ, TESE/ИКСИ прошли 16 супружеских пар. Средний возраст пациентов 30 лет. Во всех случаях у пациенток диагностирован только трубный фактор бесплодия.
В трех случаях у пациентов в результате цитогенетического исследования был выявлен синдром Клайнфелтера. Таким парам было предложено пройти лечение методом ЭКО с использованием донорской спермы.
В результате обследования в 7 случаях был выставлен диагноз: Первичное бесплодие. Двусторонний хронический эпидидимит. Обструктивная азооспермия. Генетическое исследование, гормональный статус были без отклонений. При гистологическом исследовании не выявлено нарушения сперматогенеза. Всем пациентам была проведена открытая биопсия эпидидимиса. Во всех случаях в биоптате обнаружено достаточное для проведения ИКСИ и кроиконсервации количество сперматозоидов. Проводилось оплодотворение методом ИКСИ ооцитов на стадии МII. Процент оплодотворения ооцитов составил 86,5%. Частота дробления эмбрионов с правильной морфологией – 54,1%. Перенос эмбрионов (по 2) в полость матки осуществлялся на 5 сутки на стадии 2АА в соответствии с классификацией D. Gardner and Schoolcraft, 1999. Клиническая беременность наступила в 4 случаях (две одноплодные беременности, две двойни). В настоящее время у двух пар родилось трое детей. В одном случае произошло регрессирование беременности в сроке 8 недель.
В 5 случаях было диагностировано первичное бесплодие, идиопатическая необструктивная азооспермия. В 1 случае у пациента наблюдалось: Бесплодие I. Правосторонний крипторхизм. Орхопексия. Необструктивная азооспермия. Генетический и гормональный статус у всех пациентов без отклонений. При гистологическом исследовании выявлена атрофия, снижение сперматогенеза, фиброз. При проведении открытой биопсии яичек в четырех случаях сперматозоиды не были обнаружены. Парам было предложено провести ЭКО со спермой донора. В двух случаях проведено ИКСИ сперматозоидами, экстрагированными из ткани яичка. Процент оплодотворения ооцитов составил 66,7%, частота дробления эмбрионов – 33,3%. Перенос эмбрионов в полость матки (по 3) осуществлялся на 3 сутки на стадии 6-8 бластомеров (Grade 1 в соответствии с классификацией Scott at all., 2000 (1)) в первом случае; во втором случае наблюдалась задержка развития эмбрионов – стадия Grad 5 (Scott at all., 2000 (1)). Беременность наступила у первой пары в настоящее время прогрессирует.
Обсуждение
Во всех случаях мы проводили открытую биопсию эпидидимиса, либо яичка. В настоящее время описаны методы перкутанной бопсии, которые являются менее травматичными, позволяют проникнуть глубже в паренхиму яичка, что очень важно, когда сперматогенез сохранен только в центральных участках (1,2,16). Открытая биопсия позволяла нам выполнять забор ткани под визуальным контролем из участков с сохраненным сперматогенезом, а также получить кусочки достаточного объема для проведения ИКСИ и криоконсервации 4-5 аликвот сперматозоидов.
Основная причина азооспермии — наиболее важный фактор результативности ИКСИ. В случае необструктивной азооспермии частота наступления беременности ниже по сравнению с результатами при обструктивной азооспермии (2,3,9,11,15).
По нашим данным в случаях проведения MESE/ИКСИ процент оплодотворения ооцитов и правильного дробления эмбрионов был значительно выше, чем при TESE/ИКСИ, и составлял 86,5% и 54,1% против 66,7% и 33,3% соответственно. Что согласуется с данными Хилькевич Л. В., Здановский В. М., Тогобецкий А. С., Гоголевский П. А., 1998 (2); Silber S.J, et al., 1995 (7); el Khader K et al., 1999 (13). К тому же при проведении TESE/ИКСИ мы отмечали задержку развития эмбрионов, чего не наблюдалось при MESE/ИКСИ. Частота наступления беременности и родов была также выше в группе MESE/ИКСИ – 4 беременности и двое родов из 7 случаев, по сравнению с TESE/ИКСИ, где получена 1 беременность. По литературным данным (1, 2, 7, 8, 11, 12, 13, 17) частота наступления беременности при проведении MESE/ИКСИ составляет от 29,2% до 58%, TESE/ИКСИ – 32,0%-32,8%.
Hovatta O. et. al, 1995 (6) отмечает высокую частоту спонтанных абортов 25,7% в случае MESE/ИКСИ и 31,6% в случае TESE/ИКСИ.
Невысокую частоту наступления беременности, особенно в случаях TESE/ИКСИ можно объяснить высокой частотой хромосомных аномалий у мужчин как с обструктивной, так и необструктивной азооспермией – 14%-17%-20,3% (1,2,16). По данным Munne S., Alikani M., Tomkin G. et al. (10) частота рождения детей с хромосомными аномалиями у мужчин с азооспермией в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией.
При генетическом обследовании пациентов с азооспермией у трех был диагностирован синдром Клайнфелтера. Данный синдром встречается в 7-11% (1) случаев у мужчин с азооспермией и характеризуется кариотипом 47,XXY, дегенерацией, гиалинизацией семенных канальцев, гиперплазией клеток Лейдига. У некоторых пациентов существует возможность получить сперматозоиды при тестикулярной биопсии, чаще в случаях мозаицизма. При проведении ИКСИ в таких случаях отмечается высокая частота эмбрионов с хромосомными перестройками, а так же повышенный риск рождения детей с хромосомными аномалиями (3).
У пациентов с обструктивной формой азооспермии в 6,7% (1) можно выявить мутацию гена муковисцидоза, одним из клинических проявлений которой является врожденное отсутствие семявыносящих протоков. Частота данной мутации у женщин составляет 4,0% (1). Необходимо проводить тестирование обоих супругов на ее присутствие. Для предупреждения передачи данной патологии потомству очень важным является проведение предъимплантационной диагностики эмбрионов и пренатальной диагностики плода.
У пациентов с необструктивной формой азооспермии необходимо проводить исследование AZF локуса Y-хромосомы. Частота микроделеций AZF локуса составляет в среднем 8,0% (1) Самая высокая частота данной мутации выявляется у мужчин с идиопатической азооспермией (1). При делеции AZF-а локуса наблюдается полное отсутствие половых клеток в семенных канальцах. При делеции AZF-b локуса сперматогенез блокируется на стадии сперматоцитов, AZF-с локуса – можно обнаружить участки сохраненного сперматогенеза при мультифокальной тестикулярной биопсии. При обнаружении сперматозоидов в биоптате яичка у таких пациентов и проведении ИКСИ, необходимо информировать семейную пару о высоком риске передачи данной патологии от отца к сыну и возможном снижении репродуктивных способностей у потомства.
Заключение
Проведение ИКСИ сперматозоидами, полученными в результате биопсии эпидидимуса (МЕSE), либо ткани яичка (TESE), является эффективным методом лечения пациентов с обструктивной и необструктивной формами азооспермии и дает им единственную возможность иметь генетическое потомство.
Научный вестник ХМГМИ
Материалы II международного эмбриологического симпозиума «Югра-Эмбрио-2006.
Закономерности морфогенезов в онтогенезе и эксперименте у человека и позвоночных животных».
Ханты-Мансийск, 2006 г. – №2
http://malysh-eco.ru/about/publish/article1