Донорство ооцитов
Дата: 25.11.2015
Донорская яйцеклетка
Донорская яйцеклетка – это тема, в которой существует множество спорных этических, социальных, юридических и медицинских вопросов. Самые противоречивые мнения возникают как среди пациентов, так и специалистов — юристов, социологов, психологов и медиков. Несмотря на интерес к этой теме, все еще существует дефицит информации. Кроме того, на фоне противоречивых мнений, мы хотели бы донести свою позицию, которой мы руководствуемся в практической работе по этому вопросу.
В связи с этим, разделу донорства ооцитов мы уделили особое внимание. Мы постарались осветить не только медицинские и юридические вопросы, но также этические и психологические проблемы, которые встают перед каждой женщиной, для которой яйцеклетка донора – единственный путь к желанной беременности и материнству.
С позиции практики для пациента, нуждающегося в заимствовании генетического материала, самый трудный момент — согласие на переход к донорской программе. Нет врачей, которые не понимают, что часто это очень тяжелое решение для пациента. Нет стандартных путей преодоления кризиса. Для каждого это своя модель и врач умело или неуклюже старается помочь Вам преодолеть эту ступень. В конечном итоге определяющими моментами являются мотивация – желание иметь ребенка и отношение к партнеру, почти половина генетического материала которого будет присутствовать в вашем ребенке.
Большинство понимает, что трудности и радость от ощущений вынашивания, тяжесть родов, появление нового человека, заботы и проблемы первого года, первые шаги, первые слова, ваши бессонные ночи и постоянная головная боль – где он? Что с ним? – все это не оставит в памяти и следа об однажды принятом Вами решении. И если Вы когда-нибудь решите после всего совместно пережитого сообщить повзрослевшему ребенку, что Вы не его генетическая мать, то не удивляйтесь, что Вашим словам не придадут соответствующего значения. Для него или неё Вы навсегда Мама.
В то же время, если Вы не смогли решиться на такой шаг, никто не осудит, и Вас поймут и партнер и тем более Ваш врач. Психологи посвятили Вам многие страницы своих публикаций, и Вы войдете лишь в добрую половину тех, кто остановился в своих дерзаниях стать родителем.
Донорская яйцеклетка — это тема, в которой существует множество спорных этических, социальных, юридических и медицинских вопросов. Самые противоречивые мнения возникают как среди пациентов, так и специалистов — юристов, социологов, психологов и медиков. Несмотря на интерес к этой теме, все еще существует дефицит информации.
Бесплодие у некоторых женщин связано с тем, что в их яичниках не происходит роста фолликулов и созревания яйцеклеток вследствие патологических состояний: преждевременного климакса, повреждения яичников при химиотерапии и радиологическом лечении, хирургической травмы яичников, а также из-за хромосомных заболеваний. В таких случаях яйцеклетки получают от другой здоровой женщины-донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы переносят в матку бесплодной женщине-реципиенту.
Показания для программы «Донорство яйцеклеток (ооцитов)» можно разделить на три большие группы:
1. отсутствие ооцитов или достаточного количества ооцитов по различным причинам;
2. имеется высокий риск рождения детей с наследственной (генетической) патологией;
3. предыдущие методы оказались неэффективны или имеют минимальную вероятность успеха.
1. Отсутствие ооцитов или достаточного их количества по различным причинам.
Первая группа, прежде всего, представлена женщинами, у которых произошло преждевременное истощение яичников (возраст до 40 лет) или обычное инволютивное истощение (старше 40 лет). В этих случаях мы чаще говорим об отсутствии достаточного количества ооцитов (примордиальных фолликулов). Истощение может быть генетически обусловлено, но чаще является результатом операций на яичниках, химиотерапевтического или радиационного воздействия. При удалении яичников (овариоэктомии) или сверхсильном воздействии повреждающих факторов мы сталкиваемся с полным отсутствием фолликулов и, соответственно, ооцитов. Реже полное отсутствие ооцитов встречается при аномалиях развития гонад и генетических синдромах (нп, синдром Шерешевского-Тернера).
2. Риск передачи тяжелого генетического заболевания.
Риск передачи генетического заболевания может быть исключен с помощью пренатальной диагностики или преимплантационной генетической диагностики. Часто подобного вида диагностика не выполнима, не позволяет избежать патологии или может быть неприемлема по культурным, религиозным или другим причинам.
3. Неэффективность или минимальная вероятность успеха предыдущих методов.
Самое трудное — решиться перейти к донорской программе пациентам, составляющим третью группу. Неудачные протоколы ЭКО из-за недостаточного ответа на овариальную стимуляцию, низкое качество ооцитов — эмбрионов, отсутствие наступления беременности по результатам нескольких попыток являются показанием к рекомендации использования донорских ооцитов. ЭКО с донорской яйцеклеткой часто является единственным оптимальным решением проблемы бесплодия у женщин после 40. В возрасте 44 лет беременность после традиционной процедуры ЭКО наступает у 1,6%. Многими исследованиями показано, что возраст пациенток резко увеличивает «стоимость» программ ВРТ. Применение донорских ооцитов у женщин старше 40 лет экономически значительно более оправдано, чем собственных ооцитов.
Программы «Суррогатное материнство» и «Донорство яйцеклеток» являются наиболее сложными в организационном, морально-этическом и финансовом плане. Осуществление этих программ сопряжено порой с непредсказуемыми, часто конфликтными ситуациями, большим эмоциональным напряжением. Число женщин, желающих участвовать или, наоборот, нуждающихся в помощи суррогатной матери или донора яйцеклеток неуклонно растет.
Объем обследования супружеской пары, решившей воспользоваться донорской яйцеклеткой, (реципиентов) такой же, как и при проведении процедуры ЭКО.
Объем обследования доноров ооцитов
• определение группы крови и резус-фактора;
• осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству (действительно 1 год);
• осмотр и заключение психиатра (однократно);
• медико-генетическое обследование — клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др. по показаниям;
• гинекологическое обследование (перед каждой попыткой индукции суперовуляции);
• общий анализ мочи (перед каждой попыткой индукции суперовуляции);
• ЭКГ (действительно 1 год);
• клинический и биохимический анализы крови, а также анализ крови на свертываемость перед каждой попыткой индукции суперовуляции;
• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца),
• мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (перед каждой попыткой индукции суперовуляции);
• обследование на инфекции: гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию (действительно 6 месяцев);
• цитологическое исследование мазков с шейки матки;
• флюорография (действительна 1 год).
Донация яйцеклеток.
Донация яйцеклеток по-другому называется донация ооцитов. Сокращенно ДО.
Первая беременность после донации ооцитов была получена в 1984 году.
В матку женщины, страдающей бесплодием, переносят эмбрионы, полученные из яйцеклеток женщины-донора и сперматозоидов мужа или сперматозоидов донора (случаи, когда показано применение донорской спермы, рассмотрены в разделе «Донорская сперма»).
Для женщин, у которых нет возможности получить собственную зрелую яйцеклетку – при истощении яичников в любом возрасте или отсутствии яичников – это единственный вариант получить желанную беременность.
Донацию яйцеклетки врачи рекомендуют также, если у женщины созревают собственные яйцеклетки, но при этом:
Были неоднократные попытки ЭКО при плохом качестве получаемых яйцеклеток, и в результате получали эмбрионы плохого качества.
Плохой ответ на стимуляцию – созревание 1-2 фолликулов, несмотря на применение максимальных доз ФСГ, и отсутствие собственных овуляторных циклов (когда возможно проведение ЭКО в естественном цикле).
Высокая вероятность передачи от матери будущему ребенку тяжелого наследственного заболевания.
Сочетание большого количества необъяснимо безуспешных попыток в сочетании с пограничными показателями ФСГ и возрастом женщины после 39 лет.
Некоторые особые индивидуальные случаи. Например, крайне тяжело протекающий синдром гиперстимуляции, повторяющиеся гиперпролиферативные процессы в матке, противопоказания к проведению гиперстимуляции овуляции при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности и т.д.
Решение об использовании донорских яйцеклеток дается всегда очень нелегко. Очень важно не торопиться, взвесить все «за» и «против», проконсультироваться с несколькими специалистами в разных клиниках.
Но после того, как трудное решение принято, судя по опыту всех наших женщин, пришедших к материнству с помощью такой программы, о том, что ребенок генетически не является родным женщине, не вспоминает никто. После получения сначала положительного результата ХГ, затем после первого УЗИ и осознания того, что внутри – новая жизнь, происходит такой всплеск эмоций, такая переоценка всех бывших опасений, что вопрос родной\неродной больше не встает.
Вы можете никому из близких не рассказывать про то, что была использована донорская яйцеклетка! Даже врачам, которые будут вести беременность, особенно начиная со второго триместра. Только в первом триместре будет необходима специальная медикаментозная поддержка, которую Вам назначит Ваш врач, проводивший ЭКО. Тем не менее, терять связь со своим врачом ЭКО терять не стоит. Целесообразно после рождения ребенка сообщить врачу ЭКО о том, как прошли ваши роды и данные о ребенке (вес, рост и т.п.).
Донорами яйцеклеток обычно являются здоровые женщины до 32-35 лет, проверенные на инфекции, генотипированные, проконсультированные врачом-генетиком, имеющие как минимум одного здорового ребенка.
Они специально стимулируются гормонами, чтобы за плату отдать спунктированные яйцеклетки тем, кому они нужны.
Во многих клиниках есть базы доноров яйцеклеток, и донора будут стимулировать в соответствии с Вашим циклом. Обычно это удорожает протокол ЭКО на 500 у.е. Это является платой донору. Т.е. пара, нуждающаяся в донорских яйцеклетках, полностью оплачивает препараты для стимуляции донора, стоимость ЭКО плюс премия донору за стимуляцию (в среднем 500 у.е.). Есть клиники, где плата донору зависит от количества полученных яйцеклеток.
В некоторых клиниках донорами яйцеклеток являются женщины, которые сами проходят процедуру ЭКО и соответствуют требованиям к донору яйцеклеток (чаще всего за одним исключением – у них пока нет ребенка).
В случае получения большого количества зрелых яйцеклеток (больше 10-12) и согласия отдать 2-3 из них на донорскую программу, они получают скидку на проведение цикла ЭКО в 350 у.е. В такой клинике и для пары, которой нужны ДО стоимость программы обходится значительно дешевле по сравнению с клиниками, где используются специальные женщины- доноры. В этом случае пара, которой нужны ДО, не платит за лекарства для стимуляции (обычно это 400-800 у.е для стимуляции донора). Тем не менее, в связи с развитием криоконсервации эмбрионов, данная группа пациенток значительно уменьшается, т.к. в случае неудачного исхода стандартного эко пациентка имеет шанс получить беременность после переноса размороженных эмбрионов.
Некоторые врачи и бесплодные пары считают, что лучше использовать яйцеклетки только специальных (репродуктивно здоровых) женщин-доноров, другие – что применение яйцеклеток бесплодных женщин в программах ДО вполне допустимо. Каждая сторона приводит свои аргументы. Но решать все-таки Вам.
Вы можете привести в клинику и своего донора, особенно это актуально для редких наций и народностей. Достаточно часто донором становится член семьи. В этом случае, естественно, донор не является анонимным.
По этому вопросу тоже существует две точки зрения: некоторым парам легче примириться с генетическим материалом (яйцеклеткой) от анонимного донора, и они согласны только на этот вариант. Другим парам легче, когда они знают донора яйцеклетки. В любом случае – решение за Вами.
Хочется посоветовать только, чтобы решение было принято не в пылу эмоций, не в состоянии депрессии после очередной неудачной попытки с собственными яйцеклетками, а не торопясь, после тщательного обсуждения с Вашей второй половиной. И к действиям нужно приступать (выбирать донора, готовиться к протоколу) только после совпадения во взглядах по всем вопросам.
Судя по опыту тех, кого я лично знаю, родивших детей с помощью программы ДО, мужья обычно достаточно легко соглашаются на использование донорских яйцеклеток. Во-первых, генетически – это их (мужей) родные дети, а во-вторых, они рады наконец-то видеть своих жен счастливыми.
Выбор донора.
Фотографий доноров обычно не показывают. Выбор происходит по нескольким критериям:
1. Общая характеристика внешности: например, славянского типа, восточного и т.д.
2. Цвет глаз.
3. Цвет волос.
4. Краткое описание лица: нос, лоб, губы и т.д. (этот пункт – не во всех клиниках).
5. Рост, вес.
6. Группа крови и резус-фактор.
В некоторых клиниках список критериев чуть больше, в других – чуть меньше. Но врачи всегда сами стараются, чтобы из всех подходящих по группе крови и резус-фактору доноров подобрать самую похожую на Вас. Они-то, в отличие от Вас, видят и Вас, и донора.
Бывают ситуации, когда формально донор не совсем подходит (не тот оттенок, например, глаз или волос), но именно этот донор больше похож на Вас, чем тот, кто полностью подходит под Ваше описание.
Бывают, к сожалению, и случаи, когда не получается и с донорскими яйцеклетками. Врачи рекомендуют менять донора после двух неудачных попыток со свежими (не крио) эмбрионами.
Сама процедура ЭКО с ДО заключается в следующем:
Ваш цикл и цикл женщины-донора синхронизируют с помощью гормональных препаратов. Затем донору проводится стимуляция, как при обычном ЭКО, единственное отличие, что донора иногда стимулируют более дешевыми препаратами (это не значит более сильными или более вредными, как считают некоторые!!!), а Вы принимаете препараты для подготовки к успешной имплантации эмбрионов в эндометрий (назначают эстрофем или прогинову, обеспечивающих регенерацию и подготовку эндометрия).
Затем женщине-донору под наркозом пунктируют фолликулы, полученные яйцеклетки оплодотворяют сперматозоидами Вашего мужа (по показаниям – донора), и переносят в Вашу полость матки обычно 2-3 эмбриона, как и при стандартном ЭКО. До получения результата Вы получаете поддерживающую терапию (используют утрожестан или масляный раствор прогестерона (1 и 2,5%) для внутримышечного введения).
Наличие беременности определяют на 12-14 день после переноса эмбрионов по концентрации ХГч в плазме крови. При наступлении беременности ЗГТ продолжают применять до 14 недель. Адекватность вводимых доз контролируют по уровню эстрадиола и пргестерона в крови. Дозы подбираются индивидуально.
При донации ооцитов у пациентки отсутствует желтое тело, но при полноценно развивающейся беременности растущий хорион продуцирует хорионический гонадотропин в достаточном количестве. Поэтому в циклах донации ооцитов в качестве поддерживающего препарата инъекции хорагона не назначаются.
Считается, что программы с ДО очень эффективны. Процент успешных имплантаций в пересчете на цикл у женщин с нефункционирующими собственными яичниками достигает 30- 45 процентов, в зависимости от клиники.
На почту «Пробирки» часто приходят письма с вопросом о банках яйцеклеток (по аналогии с банками спермы, которые имеются в каждой ЭКО-клинике). К сожалению, криоконсервация (замораживание) яйцеклетки оказалось более сложным процессом, чем криоконсервация эмбрионов. И качество размороженных яйцеклеток, а также их способность к оплодотворению, и впоследствии к дальнейшему развитию и имплантации эмбриона оказываются не настолько хорошими, чтобы проводить криоконсервацию в массовом порядке.
Яйцеклетки тоже замораживают при необходимости (например, пункцию сделали, яйцеклетки получили, а муж не смог приехать вовремя, или случились другие какие-то непредвиденные обстоятельства), но для того, чтобы создавались банки яйцеклеток в массовом порядке (не важно, донорских или своих), нужны новые медицинские технологии.
Во многих научных центрах сейчас ведется работа в этом направлении, перспективным видится создание специальных криопротекторов – сред, в которых замораживание яйцеклеток происходит без повреждения структур клеток.
Донация ооцитов может быть проведена лишь при условии полной информированности супружеской пары о методе лечения, а также информированности пациентки -донора об использовании ее яйцеклеток.Обязательным условием проведения донации является добровольное согласие участников программы и оформление соответствующих документов.
В ряде стран (Германия, Израиль) по этическим и религиозным соображениям донорство ооцитов запрещено. В нашей стране, это не запрещено, но нет закона, который решил бы все этические и юридические вопросы этой проблемы.
Донация ооцитов является успешной программой. Однако этот метод стал и жертвой собственного успеха. Сейчас большой спрос на ооциты. В условиях дефицита клеток со стороны клиник возможны сомнительные и недопустимые действия.
Показания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов:
Отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, а также аномалиями развития (дисгенезия гонад, синдром Шершевского-Тернера и др.)
Функциональная неполноценность ооцитов у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (гемофилия, миодистрофия Дюшена, Х-сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Труссо и др.);
Неудачные повторные попытки ЭКО при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности.
Донорами ооцитов могут быть:
Родственницы и знакомые реципиентов;
Анонимные профессиональные доноры.
Требования, предъявляемые к профессиональным донорам ооцитов:
Возраст от 20 до 34 лет;
Наличие собственного здорового ребенка;
Отсутствие ярких фенотипических особенностей.
ЭКО с использованием донорских эмбрионов
Все шире применяется метод ЭКО и у женщин с нефункционирующими яичниками, например, при «раннем климаксе» или после их удаления. В этих случаях пациентке переносят эмбрионы, образовавшиеся в результате оплодотворения донорских яйцеклеток спермой мужа. Иногда с этой целью используют донорские эмбрионы, а не яйцеклетки. В последующем проводится заместительная гормональная терапия, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.
В последние годы нередко в центры по лечению бесплодия обращаются женщины далеко за 50, а то и 60 лет, находящиеся в глубоком климаксе. Следует знать, что беременность, роды и применение в этом возрасте большого количества гормональных препаратов — это ломка природы, которая может привести к серьезным, если не сказать катастрофическим последствиям для здоровья женщины.
Надо сказать, что не только значительно расширились показания к лечению бесплодия методом ЭКО, но и существенно сузились противопоказания к его применению. Так, если раньше обязательным условием успешного проведения ЭКО считалось наличие у больной двухфазного менструального цикла и отсутствие каких-либо эндокринных расстройств, то в настоящее время единственным требованием является возможность коррекции сопутствующих гормональных нарушений. При этом попытка коррекции может производиться как до, так и в процессе лечения методом ЭКО.