Кровотечения в первом триместре беременности

Дата: 21.10.2015

Кровотечения являются одной из основных проблем современного акушерства. Долгие годы акушерские кровотечения занимали ведущее место в структуре материнской смертности. В данной статье рассматриваются кровотечения, возникающие в первом триместре беременности.

Основными причинами кровотечений в первом триместре беременности являются:

· Самопроизвольные выкидыши (аборты);
· Пузырный занос;
· Шеечная беременность;
· Патология шейки матки (полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки).

Самопроизвольные выкидыши (аборты).
Самопроизвольным абортом (выкидышем) считается прерывание беременности в течение первых 28 нед. Различают ранний аборт (до 12 недель беременности), и поздний (от 13 до 28 недель беременности). Если самопроизвольный аборт повторяется более 2 раз, то говорят о привычном выкидыше.
Частота самопроизвольных выкидышей составляет 2—8% от общего числа беременностей.

Причины самопроизвольных абортов нередко остаются неясными. Важное значение в их патогенезе имеют задержка полового развития (инфантилизм); предшествовавшие искусственные аборты (особенно прерывание первой беременности); дисфункция желез внутренней секреции; истмико-цервикальная недостаточность; внутриматочные сращения; острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации; резус-конфликт; опухоли половых органов и др. Физические факторы (ушибы, поднятие тяжести) оказывают действие только при предрасполагающих причинах.

Диагностика.
При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими признаками являются: боль и кровотечение.

Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением (стадии самопроизвольного аборта): угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш.

·Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность развивается в дальнейшем нормально.

·Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне вполне удовлетворительного состояния. Экстренных мероприятий по остановке кровотечения в этих случаях как правило не требуется. Показана госпитализация в стационар, где решается вопрос о сохранении беременности и дальнейшем лечении. Беременность сохранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте.

·Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; меняется общее состояние, которое зависит от величины кровопотери. Необходима срочная госпитализация. Сохранение беременности в этом случае невозможно; в стационаре выполняются выскабливание полости матки и возмещение кровопотери (в зависимости от ее объема).

·При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительными. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, возмещении кровопотери.

·Полный самопроизвольный выкидыш наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка сокращается, канал шейки матки закрывается и кровотечение прекращается, так как плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. В стационаре проводится диагностическое выскабливание полости матки, чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

Пузырный занос.
Пузырный занос — своеобразное изменение хориона, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин, походу которых образуются пузырькообразные расширения. Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный пузырный занос) или же его часть (частичный пузырный занос). Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины, перенесшие ранее пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий и с нарушениями гормональной функции яичников. Обычно наблюдается у женщин в возрасте 20-30 лет.
При пузырном заносе отмечается задержка менструаций на 2-3 мес. и более, на фоне которой появляются кровянистые выделения, вызванные отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности (размеры матки превышают его). При увеличении размеров матки, соответствующих сроку беременности более 20 нед., наличие плода в матке установить не удается даже с помощью специальных диагностических методов.
В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.
Кровотечение при пузырном заносе может быть остановлено только одним путем – выскабливанием полости матки.
После выписки из стационара необходимо тщательное наблюдение в женской консультации в течение 2 лет с систематическим исследованием реакции на наличие хорионического гонадотропина (каждые 3-4 мес.). Если отрицательная реакция становится положительной, то показана срочная госпитализация для исключения хорионэпителиомы – злокачественной опухоли, нередко развивающейся после пузырного заноса (в начальных стадиях растёт медленно и поддаётся лечению).
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС УЗ критерии: · несоответствие размеров матки сроку беременности, · полость матки расширена, заполнена неоднородным содержимым, феномен «снежной бури», множественные кистозные образования различной величины и формы, · наличие двухсторонних лютеиновых кист. Пузырный занос — это нечто среднее между пред раковым состоянием и раком. Он может проникать в стенки матки и там разрастаться.

Иногда этот пузырный занос разрастается до размеров взрослого ребенка и веса в 4-5 кг. Он очень живуч. Даже после того как женщине его удалили, оставшиеся частички могут снова разрастаться. Поэтому после удаления пузырного заноса женщине ежемесячно делают гормональный анализ, чтобы убедиться, что занос покинул ее навсегда, а не начал расти снова.

Пузырный занос можно сравнить с паразитом. Он сидит на стенке матки, сосет соки из нее и из всего организма и внедряется все глубже и глубже.

Клиника пузырного заноса:

Практически в 100% случаев имеет место кровотечение, нередко вместе с ними выделяется масса, состоящая из пузырьков. Реже — в 15% случаев могут быть боли в нижних отделах живота. Яркий симптом — наличие выраженной симптоматики раннего токсикоза. При маленьком сроке беременности могут быть симптомы позднего гестоза вплоть до преэклампсии.

Нередко при пузырном заносе размеры матки опережают срок беременности. Очень частый симптом — лютеиновые кисты на обоих яичниках.

Очень помогает УЗИ, при котором определяется масса, состоящая из ячеистой ткани.

Пузырный занос может перейти в хорионкарциному. Факторы риска перехода:

1) Возраст старше 40 лет
2) Позднее наступление менструаций
3) Большое количество беременностей в анамнезе
4) Беременность, предшествующая ПЗ завершилась родами
5) Размеры матки значительно опережают срок беременности
6) Концентрация хорионического гонадотропина в моче более 100 000 МЕ/л
7) Наличие двухсторонних лютеиновых кист

При постановке диагноза пузырного заноса надо освободить матку от его ткани как можно раньше. Наиболее щадящий метод — вакуум-аспирация. Выскабливание — это достаточно рискованная операция, так как при инвазивном пузырном заносе легко произвести перфорацию матки.

При угрожающем кровотечении встает вопрос о малом кесаревом сечении и удалении матки.

Ткань пузырного заноса должна подвергаться тщательному гистологическому исследованию на предмет ее малигнизации (переход в хорионкарциному).

Ткань пузырного заноса высокоактивна в плане выделения хорионического гонадотропина. После опорожнения матки от ПЗ в норме уровни хорионического гонадотропина доходят до нормы (10-20 МЕ/л) через 4-5 недель. Через 6 недель должны подвергнуться обратному развитию лютеиновые кисты. Если этого не происходит, то таким женщинам необходимо назначать профилактические курсы химиотерапии. Метод выбора — монохимиотерапия метотрексатом.

Клинически подозрительны на перерождение ПЗ в хорионкарциному является:

1) Субинволюция матки после ее опорожнения
2) Длительно продолжающиеся кровянистые выделения
3) Длительно существующие лютеиновые кисты

Шеечная беременность.
Является вариантом внематочной беременности. Шеечная беременность прерывается на ранних сроках, чаще всего до 12-ти недель. Группами риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки. Кровотечение при шеечной беременности всегда обильно, так как нарушается структура кровеносных сосудов матки; кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Единственным вариантом остановки кровотечения при шеечной беременности является эсктирпация матки без придатков, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

Полипы цервикального канала.
Значительные кровотечения дают редко. Кровоточащий полип должен быть удален, но выскабливание полости матки не проводится и беременность возможно сохранить.

Рак шейки матки.
Рак шейки матки у беременных встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Консервативные методы остановки кровотечения при раке шейки матки не используется, показано только оперативное лечение (в зависимости от срока беременности).