Профилактика невынашивания беременности после лечения в программах вспомогательных репродуктивных технологий при различных формах бесплодия

Дата: 23.09.2015

В реабилитации репродуктивной функции женщин с различными формами бесплодия после ВРТ дляпрофилактики прерывания беременности на ранних сроках успешным является применение микронизированного прогестерона (утрожестана).

Ключевые слова: бесплодие, ВРТ, беременность, невынашивание, прогестерон, утрожестан.

Метод экстракорпоралъного оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ) в последние годы широко применяется при трубно-перитонеальном бесплодии, синдроме поликистозных яичников, эндометриозе, бесплодии неясного генеза и обусловленным патологией спермы.

Одним из основных этапов программы ЭКО и ПЭ является стимуляция суперовуляции с целью получения нескольких зрелых ооцитов. В качестве стимуляторов суперовуляции используют различные препараты прямого или опосредованного действия на яичники.

Нередко беременность при этом наступает и развивается на фоне высокого уровня эстрадиола (Е₂) при относительно низком уровне прогестерона (П) в плазме крови [1].

Впервые об успешной беременности после применения ВРТ сообщено в 1984 г. P. Lutjen и соавт. [8]. D. Navot и соавт. показали целесообразность применения препаратов прогестерона в программах ЭКО для оптимизации имплантации после переноса эмбрионов.

Желтое тело яичника во второй фазе менструального цикла и в начальные сроки беременности синтезирует П, обеспечивающий оптимальные условия для имплантации и развития плодного яйца в ранние сроки беременности [4].

Вопросы применения препаратов П для поддержки второй фазы менструального цикла и лечения угрожающего невынашивания беременности уже не являются предметом дискуссий. Не подвергается сомнению необходимость препаратов П для поддержки второй фазы при контролируемой овариальной гиперстимуляции (КОГ), особенно при использовании антагонистов го-надотропин-ризилинг-гормона (а-ГнРГ) в циклах ЭКО+ПЭ [2].

Препараты прогестерона в настоящее время имеются натуральные и синтетические. Последние при отсутствии у них сопутствующей андро-генной активности могут быть использованы для лечения недостаточности лютеиновой фазы или угрожающего или привычного невынашивания беременности. Препараты натурального П представлены в виде масляных растворов для внутримышечных инъекций, форм для пероралъного приема и вагинального введения (капсулы, свечи, таблетки, гели).

С момента появления в 1980 г. препаратов микронизированного натурального П они заняли лидирующее положение и сегодня являются препаратами выбора в репродуктологии. Наиболее распространены вагинальные формы микронизированного П (утрожестан) ввиду их хорошей абсорбции, низкой концентрации в общем кровотоке, высокой эффективности и удобстве применения по сравнению с другими формами утрожестана.

Целью настоящего исследования явилась ретроспективная оценка эффективности препарата П для поддержки беременности в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты циклов ЭКО у 70 пациенток.

В исследование включены женщины в возрасте от 23 до 39 лет, с нормальными массоростовыми показателями и удовлетворительными показателями сперматогенеза мужей и не более 2 попытками ЭКО в анамнезе. Пациентки были разделены на 2 группы: получавшие 0,2% раствор бусе-релина ацетата в виде эндоназального спрея

1-я группа и диферелина в виде депонированной и ежедневной подкожной инъекции (0,1 мг)
2-я группа. В 1-й группе суточная доза агониста составляла 900 мкг.

Средний возраст пациенток составил в 1-й группе 31,5+3,5 года, во 2-й группе — 31,8±3,5 года, средняя продолжительность бесплодия — 6,1 и 5,7+7,1 года соответственно. У пациенток 1-й группы первичное бесплодие было у 14 (40%), вторичное — у 21 (60%), из них 95% (33 пациентки) имели сочетанный фактор бесплодия и 5% (2 пациентки) — наружный генитальный эндометриоз.

Во 2-й группе первичное бесплодие — у 10 (28,6%) пациенток, вторичное — у 25 (71,4%), из них 83% (29 пациенток) имели сочетанный фактор бесплодия и 17% (6 пациенток) наружный генитальный эндометриоз.

Все эмбрионы были получены в результате оплодотворения стандартным методом ЭКО или ЭКО/ИКСИ с КОГ по длинному протоколу применения а-ГнРГ. Всем женщинам, готовившимся к подсадке эмбрионов, с середины лютеино-вой фазы предыдущего цикла проводили десен-ситизацию гипофиза — снижение собственной гонадотропной функции для исключения созревания фолликулов и овуляторного пика ЛГ в ар-тифициальном цикле. С этой целью применяли препараты а-ГнРГ. Для стимуляции пролиферации эндометрия использовали препарат микро-низированного натурального 17β-Е₂ в нарастающей дозировке до назначения П, а затем в постоянной дозе (при наступлении беременности).

Для трансформации и подготовки эндометрия к имплантации, ранней беременности применяли препараты микронизированного натурального утрожестана в форме вагинальных капсул. Перенос эмбрионов осуществляли на 2-й или 3-й день после назначения утрожестана. Как правило, в полость матки переносили два эмбриона. Качество эмбрионов оценивали по кумулятивной шкале. На 17-й день после назначения П по содержанию В-ХГ в крови определяли наступление «биохимической беременности» для отмены или продолжения введения гормональных препаратов. Диагностику клинической беременности осуществляли путем трансвагинального ультразвукового исследования.

В случае наступления беременности продолжали ЗГТ препаратами Е₂ и П до адекватного синтеза этих стероидов синцитиотрофобластом.

Всем пациенткам проводили циклы ЭКО по длинному протоколу. Агонисты вводили на 20— 21-й день менструального цикла. По достижении десенситизации гипофиза, которая регистрировалась по уровню Е₂ в крови менее 50 пг/мл, индукцию суперовуляции проводили рекомбинантными гонадотропинами (пурегон, гонал-ф). По достижении 2—3 лидирующими фолликулами диаметром 18 мм вводили овуляторную дозу ХГ (10 000 ЕД). Через 35—36 ч производилась трансвагинальная пункция фолликулов. Полученные ооциты культивировали 48—72 ч и переносили в полость матки на стадии 4—6 бластомеров. Поддержка беременности проводилась П (утрожестан) в форме вагинальных капсул в дозе 300—600 мг и ХГ в виде внутримышечных инъекций. Применяли П под контролем КПИ, уровня чХГ, УЗИ до срока полноценного функционирования плаценты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как видно из таблицы, достоверные различия были в длительности стимуляции суперовуляции и назначении овуляторной дозы ХГ. Остальные параметры не имели достоверных различий. Число переносимых эмбрионов у некоторых пациенток превышало рекомендуемое по их настоятельной просьбе.

В 1-й группе было получено 14 беременностей (10 одноплодных, 3 — двойней и 1 — тройней), во 2-й группе — 17 (12 одноплодных, 3 — двойней, 2 — тройней).

В расчете на 1 перенос эффективность в 1-й группе составила 40%, во 2-й группе — 48,6%, в расчете на 1 эмбрион — 25,7 и 36,4% соответственно. Эффективность а-ГнРГ в программах ЭКО и ПЭ на фоне применения утрожестана

Изучаемые параметры

Бусерелин (900 мкг/сут)
1-я группа
(=35)

Диферелин (0,1 мг/сут)
2-я rpуппa
(n=35)