Иммунологическое бесплодие

Дата: 08.09.2015

Бывает такое, что женщина и мужчина абсолютно здоровы, а беременность не наступает. Такие случаи врачи относят к необъяснимому бесплодию. То есть причина, конечно же, есть, но выявить ее возможно только в специализированном учреждении. Такое положение дел встречается примерно у 5-7% супружеских пар.
Иногда это связано с нарушением иммунитета. В норме лимфоциты — защитные иммунные клетки женщины — не воспринимают сперматозоиды мужа как «инородное тело». При нарушении — лимфоциты женщины вырабатывают антитела на сперматозоиды, что препятствует слиянию сперматозоидов и яйцеклеток, поэтому оплодотворение не происходит. Организм просто-напросто начинает бороться со сперматозоидами также как и с вредным микроорганизмом.
Антиспермальные антитела могут препятствовать не только зачатию, но и влиять на нормальное протекание беременности. Оказалось, что иммунные клетки женщины стимулируются антигенами сперматозоидов. Они способствуют «приживлению» эмбриона и формированию и росту плаценты.
Присутствие антиспермальных антител в организме женщины приводит к самопроизвольному аборту, токсикозу беременных, задержке в развитии плода.
В настоящее время исследование на наличие антител становится одним из основных при определении причин бесплодия.
Для зачатия, а так же на протяжении всей беременности, важно чтобы женский организм адекватно распознавал антигены плода. Важную роль в процессе распознавания чужеродного тела в организме женщины играют антигены гистосовместимости системы HLA. Во время нормально протекающей беременности иммунная система матери по отношению к плоду обеспечивается комплексом защитных механизмов, ведущую роль в котором играет главный комплекс гистосовместимости. Основной ролью этих защитных механизмов является поддержание генетической однородности организма.
В последнее время роль антигенов HLA в репродуктивной функции человека изучается наиболее подробно. У женщин, имеющих антитела к HLA-антигенам, чаще встречается бесплодие, невынашивание беременности, а у новорожденных нередко обнаруживаются аномалии развития. Наличие 3-4 идентичных антигенов HLA у мужа и жены часто сопровождается самопроизвольными выкидышами и бесплодием, наличие 2 идентичных антигенов HLA часто приводит к повышенным рискам для плода.
Как развивается антиспермальный иммунитет у мужчин и женщин?
У мужчин половые клетки развиваются в яичках. С рождения и до наступления половой зрелости они находятся в зародышевом состоянии. Зрелые сперматозоиды появляются в мужском организме в период полового созревания, т. е. уже в иммунологически зрелом организме. При созревании сперматозоидов в половых клетках синтезируются уникальные молекулы, которые отсутствуют в других клетках организма и воспринимаются иммунной системой как иммунологически чужеродные для собственного организма.
Поэтому наиболее частой причиной образования антиспермальных антител в мужском организме являются заболевания, к которым относятся травма яичка, крипторхизм, варикоцеле (расширение вен семенного канатика), непроходимость семявыносящих путей, хроническая инфекция мочеполовой системы и заболевания, передаваемые половым путем.
Следует заметить, что при обследовании на наличие антиспермального иммунитета обязательно обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем и проведение бактериологического посева.
Механизм развития антиспермального иммунитета в женском организме не такой, как в мужском. Однако у женщин, так же как и мужчин, основную роль играют заболевания, передаваемые половым путем. Антиспермальные антитела как будто защищают женщину от наступления беременности, которая в данном случае представляет угрозу для ее жизни.
Залогом успешной коррекции репродуктивной функции является адекватная комплексная диагностическая программа, которая включает в себя обследование на наличие антиспермального иммунитета, причин его возникновения: инфекций, передаваемых половым путем, а также гормонального и генетического обследований.
Ярослава ПРУДНИКОВА

Мирное сосуществование в одном живом индивидууме иммунной и репродуктивной систем — одно из наиболее удивительных биологических феноменов в жизни млекопитающих и человека в частности.
Как известно, иммунная система служит для защиты каждого живого существа от вторжения чужеродных веществ, субстанций и микроорганизмов. Для осуществления этих жизненно важных функций иммунная система снабжена уникальными механизмами узнавания и запоминания своего и чужого, а также уничтожения чужого субстрата.
При каждом половом контакте женский организм получает огромное количество абсолютно чужеродных половых клеток — зрелых сперматозоидов, семенная плазма также обладает антигенной активностью. Вершиной иммунологической агрессии и самым загадочным биологическим феноменом является благополучное развитие в организме матери плода, обладающего абсолютно новыми и чужими для материнского организма иммунологическими свойствами.
Возможность нормальной репродукции у большинства здоровых фертильных женщин существует благодаря наличию уникальных иммунологических барьеров, а также действию уникальных иммунорегулирующих механизмов. Шейка матки, как уже отмечалось, является основным иммунологическим барьером, отделяющим богато колонизированное микробами влагалище от стерильной полости матки.
Маточные трубы являются биологическим туннелем для транспорта сперматозоидов, а также местом встречи половых клеток, их опознания и слияния и туннелем для транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку.
Чаще всего иммунное воздействие на половую систему женщин оказывают сперма, микроорганизмы, эмбрионы, а также менструальная кровь, изливающаяся в брюшную полость. Иммунная реакция на различные виды вторжения часто оборачивается агрессией против эмбриона.
Не исключается роль генетически обусловленной склонности к образованию антиспермальных антител. Возможность образования антител к сперматозоидам была обнаружена более 100 лет назад, когда сперма мужей впервые была использована в качестве контрацептива посредством внутримышечного введения женам: стерильность отмечалась в течение года. Тем не менее, образование антител к сперматозоидам считается довольно редким явлением.
Инфекцию нижнего отдела полового тракта считают также фактором, способствующим образованию антител. Причем инфекционный агент выполняет роль посредника. Известно, что некоторые виды возбудителей инфекций обладают антигенными свойствами, близкими к аналогичным свойствам сперматозоидов, что особенно часто наблюдается при инфекциях, передающихся половым путем. При нормальном существовании в половых путях женщин сперматозоиды не должны вызывать иммунный ответ, так как они не проникают в ткани.
Учитывая возможность появления антиспермальных антител как в женском, так и в мужском организме, необходимо обследовать обоих партнеров с целью выявления этой причины бесплодия, особенно в тех случаях, когда никаких других причин не выявлено.
Иммунологический фактор бесплодия, определяемый в соответствии с рекомендацией экспертов Всемирной организации здравоохранения по признаку склеивания сперматозоидов, чаще всего выявляют у мужчин, у которых наблюдаются признаки хронической инфекции половых органов. Склеивание сперматозоидов также наблюдается у мужчин при наличии водянки яичка.

Иммунологическое бесплодие. Характеризуется тем, что у женщины или мужчины развивается реакция клеточного и гуморального иммунитета к спермальным антигенам.

Установлено, что антигенной активностью обладают не только сперматозоиды, но и семенная плазма. Женская яйцеклетка также имеет антигенные свойства. В организме женщины вырабатываются следующие антиспермальные антитела:

1) спермиоалгглютинирующие;
2) спермиоиммобилизирующие;
3) спермиоцитотоксические.

Механизм иммунологического бесплодия различен в зависимости от места развития иммунных реакций; возможна иммобилизация сперматозоидов при их встрече с антителами, имеющимися в слизи канала шейки матки или при контакте с яйцеклеткой, при имплантации зиготы в матку. Вредное влияние на сперматозоиды, зиготу и плод могут оказать соответствующие иммунные антитела, возникающие в крови женщины. В настоящее время известно, что определенное значение имеет иммобилизация сперматозоидов в шеечной слизи вследствие связи с антителами, что и приводит к бесплодию.
Иммунологическое бесплодие — встречается редко, однако может присутствовать в сочетании с другими факторами. Чаще всего обусловлено наличием антител к сперматозоидам, как у мужчин, так и женщин.

Диагностика иммунологического бесплодия: анализ крови на антитела к сперматозоидам, а также MAR-тест (определение количества сперматозоидов покрытых аутоантителами).

Лечение иммунологического бесплодия: возможна терапия, направленная на удаление антител из организма, однако она малоэффективна и длительна (до 6 месяцев), что бывает неприемлимо для бесплодной пары. Таким образом, наиболее частый и эффективный метод лечения — инсеминация спермой мужа после соответствующей ее подготовки.
Терапия иммунологического бесплодия недостаточно разработана, используются глюкокортикоидные препараты, обладающие иммунодепрессивным и противовоспалительными свойствами, метод искусственной инсеминации спермой мужа, вводимой непосредственно в полость матки, минуя ею шейку.

Антиспермальные антитела (АСАТ) способны блокировать сперматогенез, нарушать подвижность сперматозоидов в эякуляте, препятствовать проникновению в цервикальную слизь, нарушать капацитацию, акросомальную реакцию, связывание с zona pellucida, затрудняют фертилизацию, нарушают дробление и даже способствуют прерыванию беременности на ранних сроках.
Лечение иммунного бесплодия представляет собой сложную проблему.
Первым этапом терапии иммунного мужского бесплодия является устранение всех возможных этиологических факторов развития аутоиммунного процесса в половой системе:
    * урогенитальных инфекций
    * варикоцеле
    * обтурации семявыносящего тракта и др.
Однако, нормализация кровообращения, отсутствие заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), восстановление проходимости семявыносящих путей (когда это удается сделать), устранение производственных вредностей не обеспечивает исчезновение АСАТ, когда их продукция началась.
Поэтому на втором этапе обычно требуется применение одного или комплекса дополнительных лечебных мероприятий:
    * фармакотерапии (системная энзимотерапия, гормональная терапия)
    * специальных отмывок с последующим внутриматочным или внутритрубным введением
    * ЭКО, включая оплодотворение единичным сперматозоидом методом микроинъекции в цитоплазму (ICSI).
Необходимо помнить, что любая стимулирующая терапия при наличии АСАТ противопоказана. При наличии АСАТ у пациента и/или его партнерши и отсутствии другой патологии устанавливается диагноз изолированного иммунного бесплодия.
При изолированном иммунном бесплодии консервативная эмпирическая терапия малоэффективна единственной реальной альтернативой являются вспомогательные репродуктивные технологии.

В 10% случаев бесплодный брак протекает на фоне образования антител к сперматозоидам (антиспермальных антител — АСАТ) — т.е. имеется иммунный фактор бесплодного брака. Основная причина иммунного фактора бесплодия заключается в нарушении целостности гематотестикулярного барьера (ГТБ).
Причины нарушения ГТБ:
   1. Травмы мошонки.
   2. Операции на мошонке и гениталиях
   3. Обструкция (непроходимость семявыносящих путей)
   4. Варикоцеле.
   5. Эпидидимит.
   6. Инфекция, в том числе предающаяся половым путем.
   7. Простатит и другие воспалительные заболевания гениталий.
В том случае, если причину нарушения целостности ГТБ установить не удается, иммунный фактор бесплодия признается идиопатическим, а бесплодие только в этом случае является иммунным, требующим первичного освобождения эякулята от антиспермальных антител. В остальных случаях при сочетании иммунного фактора бесплодия и любого из выше перечисленных заболеваний, мы говорим только об иммунном факторе и первично проводим лечение заболевания, послужившего причиной образования АСАТ.
Диагностика
МАР(MAR)-тест. Стандартное дополнение к спермограмме с ненарушенной подвижностью сперматозоидов. Тест показывает количество активных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами. Т.е. те сперматозоиды, которые в обычной спермограмме рассматриваются, как фертильные (т.е. способные оплодотворить яйцеклетку) выключены из процесса оплодотворения за счет связанных с ними антиспермальных антител. Исследование является обязательным при обследовании мужчин состоящих в бесплодном браке, независимо от наличия или отсутствия мужского фактора. Исключения составляют случаи нарушенной подвижности сперматозоидов и выраженной патоспермии (снижение концентрации сперматозоидов ниже 5 млн./мл).
МАР-тест проводится одновременно с исследованием эякулята (спермограммой) и никаких дополнительных условий не требует.
При первичном анализе эякулята принято определять антитела G-класса (MARg), в некоторых случаях также целесообразно проведение анализа с определением A-класса антиспермальных антител.
Норма МАР-теста — до 10%. Сомнительная патология, требующая дообследования — до 50%. Свыше 50% — иммунный фактор бесплодия.
МАР-тест рекомендован ВОЗ, как обязательный и входит в наш стандартный алгоритм обследования. Однако в ряде учреждений России и некоторых странах используют IBD-тест, отличающийся несколько большей точностью. Латексный тест, а также ряд других способов определения антиспермальных антител в эякуляте не являются методами выбора при определении АСАТ.

Если нарушена подвижность сперматозоидов и/или отмечается выраженная патоспермия, то вместо МАР-теста проводится исследование антиспермальных антител в эякуляте (ИФА-тесты) и/или крови пациента (ИФА-тесты). Последние проводятся также при азооспермии неясного генеза, что особенно важно для определения обструктивной и необструктивной азооспермии. Нормы для этих тестов указаны в инструкциях к реактивам и соответственно бланках учреждений, их использующих.
Также имеет значение определение антиспермальных антител при ряде женских репродуктивных проблем: шеечный фактор, невынашиваемость беременности на ранних сроках, отрицательный посткоитальный тест.
Лечение
NB!: При наличии антиспермальных антител и любого другого заболевания репродуктивной системы (фактора бесплодия мужчины) в первую очередь лечат именно это заболевание, что способствует спонтанному исчезновению антиспермальных антител.
При идиопатическом (без определенной причины) иммунном факторе и при отсутствии эффекта от лечения основного заболевания, вызвавшего появление антиспермальных антител, используются следующие схемы:
   1. Иммуносупрессия с помощью глюкокортикоидных гормонов и цитостатиков. (много осложнений).
   2. Использование перорального введения ферментов (Вобензим) — неэффективно.
   3. Внутриматочная инсеминация отмытых сперматозоидов (неэффективно)
   4. ЭКО, ЭКО-ИКСИ (дорогостоящая процедура).
   5.используется программа интракорпоральной десенсибилизации. Эффективность сопоставима с ЭКО. При этом стоимость в 2-5 раз ниже.