АЗООСПЕРМИЯ

Дата: 27.05.2015

АЗООСПЕРМИЯ – лечение АЗООСПЕРМИИ

Такая причина мужского бесплодия, как полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия), встречается, к сожалению, не так редко, как хотелось бы и врачам, и пациентам.

Азооспермия является проявлением двух совершенно различных состояний мужчины: бесплодия СЕКРЕТОРНОГО и бесплодия ЭКСКРЕТОРНОГО.

СЕКРЕТОРНАЯ азооспермия – отсутствие выработки сперматозоидов в яичках. При врожденной форме это следствие аномалий развития яичек или их полное отсутствие, крипторхизм, монорхизм и другие варианты патологии развития репродуктивной системы мужчины. Секреторное бесплодие также может быть приобретенным – при воспалении яичек (орхите) или их придатка (эпидидимите) вследствие инфекции, переохлаждения, облучения, алкоголизма, авитаминоза А и Е, варикоцеле и др.

ЭКСКРЕТОРНАЯ азооспермия – при непроходимости семявыносящих путей, хотя в яичках выработка сперматозоидов сохранена. При врожденной непроходимости ее причиной являются нарушения развития половых органов – как внутренних, так и внешних.

Приобретенная форма – следствие воспаления или травмы различных отделов репродуктивной системы – от придатка яичка до простаты и самого пениса.

Наконец, может быть и СОЧЕТАННАЯ азооспермия, в развитии которой принимают участие и недостаточность функции яичек, и наличие непроходимости.

ДИАГНОСТИКА вида азооспермии крайне важна с точки зрения прогноза плодовитости и возможности получения потомства. При СЕКРЕТОРНОЙ азооспермии шансы на получение спермиев в количестве, достаточном хотя бы для ИКСИ, близки к нулю, а при ЭКСКРЕТОРНОЙ – более высоки.

Из лабораторных методов обследования на первом месте, конечно, стоит сама спермограмма. Если в эякуляте нет зрелых сперматозоидов, но встречаются хотя бы единичные незрелые клетки сперматогенеза, то это признак СЕКРЕТОРНОГО бесплодия. Шансы на оплодотворение даже при помощи ИКСИ практически отсутствуют. Если же в эякуляте нет вообще ни одной клетки, относящейся к сперматогенезу на любой стадии, то, скорее всего, это ЭКСКРЕТОРНАЯ азооспермия. В таком случае нужно сделать пункцию яичка, чтобы определить, насколько высоки шансы на то, что в них есть достаточное для оплодотворения количество сперматозоидов.

Считается, что ФРУКТОЗА, определяемая в эякуляте, может быть довольно точным показателем состояния органов репродуктивной системы. Так, НИЗКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ фруктозы на фоне низкого рН и очень высокого уровня лимонной кислоты может указывать на врожденное отсутствие семенных пузырьков. В таких случаях дополнительно определяют уровень фруктозы в семенной жидкости и ФСГ в сыворотке крови. Если ФСГ на 50 % превышает верхнюю границу нормы, это означает наличие СЕКРЕТОРНОЙ азооспермии – тяжелое поражение эпителия семенных канальцев. Лечение бесплодия бесперспективно.

Белок Ингибин В, определяемый в сыворотке крови, вырабатывается половыми клетками. Его низкий уровень свидетельствует о СЕКРЕТОРНОМ характере азооспермии, а нормальный или высокий не является диагностически значимым.

При ЭКСКРЕТОРНОЙ азооспермии пациент, как правило, может вспомнить о бывшей когда-то травме половых органов, сильном воспалении и других патологических воздействиях. Хотя эти указания далеко не всегда свидетельствуют о том, что семявыносящие пути действительно были поражены.

Для уточнения диагноза делают рентгеновское исследование – генитографию, на которой четко виден уровень непроходимости семявыносящих путей.

Однако самым точным критерием состояния репродуктивной системы мужчины и его шансов добиться оплодотворения каким-либо путем является пункция яичка или его придатка – ТЕЗА или МЕЗА. При пункции точно определяют как состояние эпителия семенных канальцев, так и концентрацию сперматозоидов в самом яичке, а также и степень их зрелости.

При выявлении непроходимости врач оценивает шансы на оперативное решение проблемы – проведение микрохирургического вмешательства. Однако вопрос осложняется тем, что через 3-4 года отсутствия проходимости семенных путей, могут в значительной степени нарушиться процессы выработки сперматозоидов в яичках. Поэтому даже если есть совершенно четкие проявления именно непроходимости, пункция яичка является обязательной перед операцией.

Кроме описанных вариантов причин азооспермии, выделяют также случаи, когда отсутствует сам эякулят. Это РЕТРОГРАДНАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ – сперма забрасывается в мочевой пузырь вместо того, чтобы извергаться наружу. А также АСПЕРМАТИЗМ – отсутствие и семяизвержения, и оргазма у мужчины вследствие некоторых функциональных или неврологических расстройств. Оба эти состояния лечатся строго индивидуально.

Необходимо различать обструктивную азооспермию (экскреторное бесплодие) и необструктивную (секреторное бесплодие) азооспермию, либо выраженную патоспермию. Для обструктивной азооспермии характерны нормальные размеры яичек, нормальный уровень гормонов, отсутствие клеток сперматогенеза в центрифугированном эякуляте, воспалительные заболевания половых органов, операции на органах мошонки и малого таза, а также пальпаторное определение патологии придатков и семявыносящих протоков.

При необструктивной азооспермии наблюдаются признаки гипогонадизма, единичные сперматозоиды или клетки сперматогенеза в эякуляте, гормональные сдвиги, генные и хромосомные изменения, в анамнезе — токсические влияния, орхит.

Оптимальным способом лечения обструктивной азооспермии является выполнение микрохирургического восстановления семявыносящих путей с одномоментным получением сперматозоидов из зоны, располагающейся проксимальнее обструкции.

Полученный материал может быть одновременно использован в цикле ЭКО-ICSI. При этом часть сперматозоидов подвергается криоконсервации и используется в случае безуспешной операции.

Более сложным вопросом является лечение в программе ЭКО-ICSI пациентов с необструктивными формами бесплодия. Оптимальным способом получения сперматозоидов при необструктивной азооспермии в цикле ЭКО-ICSI является билатеральная мультифокальная биопсия яичек с использованием микрохирургической техники.

Известно, что при необструктивной азооспермии может быть сохранен фокальный сперматогенез. В независимости от полученных результатов гормонального и генетического исследования даже при гипергонадотропном гипогонадизме при билатеральной мультифокальной микрохирургической биопсии возможно получение сперматозоидов (до 65%).

При необструктивной азооспермии на фоне гипогонадотропного гипогонадизма первым этапом следует провести стимулирующую терапию гонадотропинами.

При выраженной патоспермии на фоне генетических аномалий, гипогонадизма (кроме гипогонадотропного), обструктивной симптоматики, варикоцеле, отсутствии АСАТ — возможно проведение эмпирической терапии, при отсутствии эффекта (либо сразу) пациент включается в программу вспомагательных репродуктивных технологий.

При необструктивной азооспермии, азооспермии неясного генеза, патоспермии любой степени выраженности (за исключением доказанной односторонней обструкции) первым этапом необходимо исключить варикоцеле, в том числе субклиническое. Проведение стимулирующей терапии целесообразно после лечения варикоцеле.

При сочетании необструктивной (неясного генеза) патоспермии (азооспермии) и антиспермальных антител проведение стимулирующего лечения противопоказано.

При идиопатическом бесплодии возможно проведение лечения гонадотропинами или антиэстрогенами, а также витаминотерапия и растительными стимуляторами сперматогенеза со сбалансированным содержанием микроэлементов. Однако эффективность такого лечения бесплодия не превышает 5%.